La Cour des Comptes et la gestion de l'hôpital

A la veille de dévoiler les résultats de l'audit " Sanesco ", il était intéressant de se pencher sur les considérations émises par la Cour des Comptes sur les problèmes de l'hôpital et de son financement.

Cette haute juridiction soulève des points qui perturbent l'esprit quant aux restructurations hospitalières et les instruments dont on se sert pour les lettre en place.

Je reproduis ci dessous les préambules de deux chapitres importants.

Nous aurons l'occasion d'y revenir et de les analyser plus amplement.

Ils donnent néanmoins déjà, matière à réflexions et incitation à s'y plonger plus avant. 
Les points importants à mes yeux ont été surlignés en italique et caractères gras

Alchir


Rapports sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale - Septembre 2009

L’ORGANISATION DE L’HOPITAL

L’organisation des soins à l’hôpital répond prioritairement à un objectif médical : d’elle dépend la performance des soins et c’est d’abord en termes de qualité et de sécurité que se mesurent ses progrès éventuels.

Mais c’est aussi un facteur d’efficience économique et la politique hospitalière des années 2000 s’est située sur ce plan quand elle a fait de l’organisation interne de l’hôpital un des axes de son déploiement. Pour atteindre une meilleure efficience médico-économique, elle a, à partir de 2003 et notamment par voie d’ordonnances en 2005, modifié les structures de pilotage des hôpitaux et leur chaîne de décision et de gestion, du conseil d’administration jusqu’aux unités cliniques. Elle avait l’ambition de rendre l’ensemble plus adaptable, moins balkanisé, et de responsabiliser les médecins sur l’avenir économique du système. Elle a aussi beaucoup compté sur les vertus rationalisatrices du « signal tarifaire » (T2A) et misé sur un double lien : d’une part, entre le médical et l’économique, d’autre part entre les deux acceptions de l’organisation, organisation de la production de soins, organisation structurelle des établissements.

Pour comprendre la formation des coûts et les difficultés auxquelles les hôpitaux sont confrontés, les juridictions financières ont ainsi examiné comment les moyens qui leur sont alloués sont répartis dans les établissements. Au terme de cet examen, le constat des disparités au sein de l’hôpital et d’un hôpital à l’autre pour des services de même nature (I) conduit à s’interroger sur les voies possibles d’amélioration de l’organisation des soins (II), la réforme de la gouvernance prévue par l’ordonnance de 2005 devant y contribuer (III).

LA MISE EN ŒUVRE DE LA T2A : BILAN A MI PARCOURS

Dans une précédente insertion consacrée « au pilotage de la politique hospitalière », la Cour avait souligné que la T2A était devenue, dès sa première année de déploiement, « une donnée majeure de la gestion des établissements de santé », mais que sa finalisation prévue pour 2012 nécessitait d’importantes améliorations relatives à la définition même des tarifs et des missions d’intérêt général ainsi qu’un effort de clarification du scénario de convergence des tarifs entre secteurs public et privé.

Depuis lors, peu de travaux d’évaluation de la réforme ont été réalisés. A partir de l’information disponible, surabondante dans certains cas mais souvent imprécise ou inexacte, la Cour a cherché à dresser un bilan à mi-parcours de la mise en œuvre de la T2A au niveau national.

A ce stade, deux constats peuvent être faits : la T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires (I) et la définition et le suivi des recettes des établissements sont insuffisants (II). Cela conduit à s’interroger sur les modalités d’évolution de la T2A pour que celle-ci apporte une contribution accrue à une meilleure gestion hospitalière (III)